Anmeldung Formular

Liebe Kinder und Eltern, liebe Jugendliche, liebe Fachkollegen,

Zurzeit können wir leider keine Neupatienten mehr annehmen, da die Praxis sehr ausgelastet ist.

Sie können sich ab 01.03.2024 wieder anmelden. Bitte bedenken, dass die Wartezeit bis zu 6 Monate betragen kann. Ausgenommen sind Notfälle.

 

Bitte füllen Sie das Anmeldeformular jetzt nur aus, wenn es sich um einen unten stehenden Notfall handelt.  

 

Notfälle sind:

akute Traumatisierungen, schwere Depressionen, schwere Essstörungen, schwere Selbstverletzungen und Suizidalität, wahnhaftes Erleben und Psychosen.

 

Patienten die in ambulanter Psychotherapie sind und eine Medikation empfohlen wird, können sich ebenfalls anmelden.

Auch Patienten für die Säuglingssprechstunde erhalten kurzfristig Termine.

Sollte Ihr Kind/solltest Du vordringlich Schulprobleme haben, wenden Sie sich/wende Dich an die ZUP Leitung oder das zuständige REBUZ. Bei Erziehungsproblemen und mangelnder Akzeptanz elterlicher Forderungen an die Kinder/Jugendlichen wenden Sie sich bitte an die Erziehungsberatungsstellen oder an das Jugendamt zur Beratung.

 

 


 

Wenn Sie Probleme mit dem Datumsformat haben sollten, dann geben Sie bitte folgende Variante ein: JJJJ-MM-TT

Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der Schweigepflicht und werden nicht an Dritte weitergegeben.

    Patient / Patientin

    Lebensort des Kindes*

    Kindesmutter

    Sorgerecht* janein

    Familienst.* verheiratetlediggeschiedengetrenntverwitwet

    StiefmutterPflegemutterAdoptivmutterLebenspartnerin des Vaters

    Sorgerecht* janein

    Kindesvater

    Sorgerecht* janein

    Familienst.* verheiratetlediggeschiedengetrenntverwitwet

    StiefvaterPflegevaterAdoptivvaterLebenspartner der Mutter

    Sorgerecht* janein

    Gibt es laufende psychiatrische / psychotherapeutische Behandlung?*
    janein

    Ich bin mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung einverstanden.*

    Bitte beachten Sie:

    • Nach Eingang Ihrer/Deiner Anmeldung schicken wir Ihnen/Dir einen Termin zu.
    • Dieser Termin muss innerhalb von 7 Tagen per E-Mail oder postalisch bestätigt werden.
    • Sie können/Du kannst uns bei akuten Krisen oder gefährdeten Kindern und Jugendlichen auch noch zusätzlich telefonisch kontaktieren (0421 792840).
    • Sollte dieser Termin für Sie/Dich gar nicht zu ermöglichen sein, melden Sie/Dich sich bitte umgehend bei uns zurück,
      um Ihnen/Dir dann einen alternativ Termin anbieten zu können.
      Bitte beachte, dass die Flexibilität in der Terminwahl relativ eingeschränkt ist.
    • Bitte kommen Sie zum Erstgespräch möglichst mit beiden sorgeberechtigten Eltern und dem Kind. Sollten bei getrennt lebenden/geschiedenen Eltern beide das Sorgerecht haben und ein sorgeberechtigter Elternteil kann nicht mit zum Erstgespräch kommen, brauchen wir eine schriftliche Einverständniserklärung des Elternteils, dass er/sie mit der Behandlung des Kindes in unserer Praxis einverstanden ist. Diese Einverständnis muss beim Erstgesprächstermin vorliegen. Wir freuen uns auf ein Kennenlernen! Daten von Anmeldungen die nicht wahrgenommen werden, werden nach 1 Jahr gelöscht.