Anmeldung Formular

Liebe Kinder und Eltern, liebe Jugendliche, liebe Fachkollegen,

Zurzeit können wir leider keine Neupatient:innen mehr annehmen,

da die Praxis sehr ausgelastet ist.

 

 Ausgenommen sind folgende Notfälle.

 

Bitte füllen Sie das Anmeldeformular jetzt nur aus, wenn es sich um einen untenstehenden Notfall handelt.  

Notfälle sind:

akute Traumatisierungen, schwere Depressionen, schwere Essstörungen, schwere Selbstverletzungen und Suizidalität, wahnhaftes Erleben und Psychosen.

Auch Patient:innen für die Säuglingssprechstunde erhalten kurzfristig Termine.

Sollte Ihr Kind/solltest Du vordringlich Schulprobleme haben, wenden Sie sich/wende Dich an die ZUP Leitung oder das zuständige REBUZ. Bei Erziehungsproblemen und mangelnder Akzeptanz elterlicher Forderungen an die Kinder/Jugendlichen wenden Sie sich bitte an die Erziehungsberatungsstellen oder an das Jugendamt zur Beratung.

 

 

 

Wenn Sie Probleme mit dem Datumsformat haben sollten, dann geben Sie bitte folgende Variante ein: JJJJ-MM-TT

Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der Schweigepflicht und werden nicht an Dritte weitergegeben.

    Patient / Patientin

    Lebensort des Kindes*

    Kindesmutter

    Sorgerecht* janein

    Familienst.* verheiratetlediggeschiedengetrenntverwitwet

    StiefmutterPflegemutterAdoptivmutterLebenspartnerin des Vaters

    Sorgerecht* janein

    Kindesvater

    Sorgerecht* janein

    Familienst.* verheiratetlediggeschiedengetrenntverwitwet

    StiefvaterPflegevaterAdoptivvaterLebenspartner der Mutter

    Sorgerecht* janein

    Sind/Waren bereits Geschwisterkinder bei uns in Behandlung?

    Gibt es laufende psychiatrische / psychotherapeutische Behandlung?* janein

    Ich bin mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung einverstanden.*

    Ich bin damit einverstanden, dass die Praxis Dr. med. Edert & Dr. med. univ. Schwendner mich via Email oder SMS kontaktiert.*

    Hiermit versichere ich, dass mein Kind zum Zeitpunkt der Anmeldung nicht in einer anderen Praxis mit Sozialpsychiatrischer Vereinbarung oder in einem Kinderzentrum/Sozialpädiatrischen Zentrum behandelt wird.*

    Bitte beachten Sie:

    • Sollte Ihr Vorstellungsgrund ein Notfall (siehe oben) sein, senden wir Ihnen sobald wie möglich einen Termin zu. Dieser muss innerhalb von 3 Tagen per Mail von Ihnen bestätigt werden. Bitte beachten Sie, dass die Flexibilität in der Terminwahl sehr eingeschränkt ist.
    • Bitte kommen Sie zum Erstgespräch möglichst mit beiden sorgeberechtigten Eltern und dem Kind. Sollten bei getrennt lebenden/geschiedenen Eltern beide das Sorgerecht haben und ein sorgeberechtigter Elternteil kann nicht mit zum Erstgespräch kommen, brauchen wir eine schriftliche Einverständniserklärung des Elternteils, dass er/sie mit der Behandlung des Kindes in unserer Praxis einverstanden ist. Diese Einverständnis muss beim Erstgesprächstermin vorliegen. Wir freuen uns auf ein Kennenlernen!
    • Daten von Anmeldungen die nicht wahrgenommen werden, werden nach 1 Jahr gelöscht.